作者︱楊慧瑛
前言
矯正治療面對尋求整治的各樣不良咬合病例中，公認棘手的病例群，「不對稱」（asymmetry）應是歸屬在其中。筆者1989-2004 在日本學習矯正學，分析不對稱的原因，主要是經由 PA view /Ceph. / model 分析（左右牙弓長度一致否） ；主要是人力親力親為的“手分析”，試著下判斷屬於“skeletal or dental asymmetry ”。
筆者執業天泉診所於2018/11 月購入入Instrumentarium OP300型 CBCT ，CT 資料的分析由原本主要運用在植牙，天泉團隊開始群策群力將CT 更完整的3D data，運用在各科。矯正科從2019/3 開始的新病人，除原本X 光、模型、口內外照片，CT 的照攝及分析，也列入必要資料。再交由專業「德瀛科技公司林明順工程師」分析這一篇文章是將這兩年來，因有CT 的3D 資訊彙整，針對牙齒排列及顏面不對稱病例，試著從這四例代表性病例中，整理出這些asymmetry 病例，CT 上有甚麼發現。
﹝註﹞一格方格紙實線到虛線距離是5mm
【問題點】
1) 非常不規則的牙弓 ( 三度空間 )
2) 上顎門牙偏右 ( 較人中 )
3) 不穩定咬位 : 下顎骨向 右後方旋轉（與左下第一大臼齒非常內傾的干擾有關）
4) 右上犬齒暴出 ，無法建立犬齒關係
5) 側面屬略暴突
6) 上顎兩側第二大臼齒向近心旋轉 (#17 較 #27 前方 2.5 ㎜ )
7) 下顎齒軸內斜 => 窄弓
8) 深咬
綜合以上四個病例，我們發現：
從口外：
1. 下巴歪斜
2. 唇角高低不同高，唇型不對稱
從口內：
1. 上牙弓不對稱，導致下牙弓左右後牙區舌側傾斜程度不同
2. 擁擠嚴重多出現在右側
3. 左右最後一顆大臼齒前後位置差異
4. 前牙弓的型態不對稱影響唇型的對稱性不良，較不美觀。
從PA view :
1. 兩邊ramus inclination 不同 （一邊較直，一邊較斜；我們從咬合器上作咬合分析，發現：咀嚼邊是右側右側ramus 較直，左側ramus 較斜；反之亦然。結構是否受功能影響，需要更多病例分析作統計上的判斷）
2. 左右對稱性結構：Mastoid process、turberosity、 Gonial angle、molar 左右水平有高低落差。
從CT：兩邊 condylar head 出現 1. 前後的差異 2. head 軸向不同
討論與小結
這四個病例都是首次接受矯正治療。其中兩個是尚在成長中的男生。從口內不良咬合到不對稱的外觀；“Asymmetry”是因先天骨骼結構不對稱，自然發育形成單側排列擁擠，牙弓歪斜；自然咀嚼一定偏向一邊；無法產生均衡的咬力，不對稱的肌肉功能又會對結構產生不良的影響 。但是，矯正治療的結果，能對顏面不對稱產生多少療效？病人對治療結果一定充滿期待。經由CT 發現結構上的限制，診斷時就清楚說明：單獨移動牙齒（orthodontic tr. ）示無法改變骨骼性不對稱所產生不對稱的顏面。包括上下門牙間的中線，有時也會因為骨骼差異必須放下這個需求。
一個令人心痛的病例……
我想藉由一個病例說明，在未經CT 確認下，顎骨與關節的不對稱骨骼關係，經由傳統矯正手段，拔四顆小臼齒，最後為了對中線造成的結果。這個病人是在某醫院接受矯正治療，因親人在天泉看診，前來尋求假牙的治療。諮詢的當天，口內仍佩戴矯正鐵片，右上及左下後牙區有骨釘，並掛著像皮筋。據病人口述，曾於大學時接受拔四顆小臼齒第一次矯正治療；之後 #45 不記得甚麼原因被拔除；又過了許多年，於2013 年有感於缺牙區咬合不易，再次尋求整治。再經兩年以上矯正治療，於2020 年1 月來到天泉諮詢缺牙區的處置。我們安排採取完整的資料（包括CT）。
從正顏面及 PAview：
1) 嘴唇歪斜，右高左低
2) 下巴偏向右側 自鼻梁、鼻間至人中漸漸歪向右側
3) 下顎角 (Gonial-angle) 右高左低
4) 大臼齒區咬合接觸面右高左低
5) 右上及左下後牙區各有ㄧ根骨釘 ( 推側是為了對中線的目地 )
6) 兩側 mastoid process、zygomatic arch、外耳道大致水平
7) 斜頸
8) L’t ramus 較斜 R’t ramus 較直
CT Findings
從T 小姐提供分別是小學、高中及大學的畢業照，已有發現唇型及唇角出現右高左低的不對稱情形。矯正治療後差異增大。
從CT 分析中得知，關節頭左前右後的差異；下顎枝(ramus) 長度差異。應可診斷為先天性骨骼性不對稱。
如果在治療開始前有 CT 分析，提供骨骼性不對稱的資訊；我們可以告訴病人，骨骼差異無法用牙齒移動，也就是單獨 orthodontic tr. 來代償 (compensate) 達到對稱性的結果。骨頭破壞是不可逆的反應，需要更謹慎。
結語
當我第一次看到林工程師分析顎關節骨骼的結果；第一次親眼看見左右fossa、condylar head 有不僅有前後差異，更甚者：出現高低、旋轉、三度空間關係的差異；仍清楚記得驚訝的直覺感受，怎麼可能？教科書上沒有讀過！名師演講沒有聽過！這是真的嗎？接著，一個
又一個病例呈現在眼前； 近來，更發現到左右外耳道也有不對稱情形；coronoid process 也有大小及空間差異。Coronoid process 是 Temporalis m. 附著處，此肌肉是主責下顎骨的開閉口運動；過去我們很少注意，因著CT，我們從不良咬合的中年病例中，發現coronoid process 與 condylar head size 的消長（一般是condylar process 較coronoid process 大，下圖是同一個病人3D 2D 的圖示）。
在科技網路突飛猛進的時代，牙科搭乘科技的羽翼，面對非常高齡化的需求。我個人體
悟從CT 提供的3D 資訊，學習分析與臨床種種現像，通常是從失敗的病例，去探討可能的原因。像本文中舉出T 小姐，如果一開始掌握骨骼性不對稱的關係，應該會有不同的診斷及治療計畫。
當我們每一個病例都匯整CT 的分析資料，我知道要花比過去只有2D 資料多無數倍的時間與心力。CT 可以作各個角度的分析，特別對於後牙區咬力的傳遞，是否會產生橫向分力？牙弓的對稱性？基底骨(basal bone) 與齒槽骨(alveolar bone) 比較，作為需要拔牙的有力參考數據。 CT 分析運用到牙科是必須的。
天泉牙科團隊幸運地有林工程師專業又執著的態度，不斷精進CT 的分析SOP。期待與牙科同仁們一起努力，牙科能搭乘科技的羽翼，對高齡化社會貢獻牙醫師的專業力，給飽受口腔痛苦的人帶來一絲幸福的盼望。
作者
楊慧瑛
1982 ~ 1988 台灣國立陽明醫學院 （現陽明醫學大學）牙醫學士
1989 ~ 1994 日本帝國北海道大學 臨床矯正學博士
1995 ~ 1997 台灣私立中山醫學院牙醫系副教授暨附設醫院矯正科主治醫師2000 ~ 至今天泉診所矯正科主治醫師