齒列咬合VS 顳顎關節症

有關係 or沒關係？

作者︱楊慧瑛

【前言】
最近在報章上見到一份報導，標題“顳顎關節針不痛”–介紹顳顎關節症配合針灸的療效。也聽聞大型牙科診所內附設了 VIP級的針灸治療室。這是現代人壓力太大，還是代表存在其他待解的問題。
我想從幾個病例說明天泉的診斷及治療理念。

61 歲C 女士，自覺牙齒變得不好咬並且開口時，有時會感到卡卡的；右上門牙外轉及下顎前牙擁擠變得更明顯；年輕時的印象，時而感到左邊頭痛及顳顎關節不適。經尋求醫師，作過幾次咬合調整。希望尋求診治。

【治療目標】1.改善上顎窄弓 2.改正下顎厚牙內斜軸向，拉平彎曲水平面 3.恢復適當垂直高度，改善深咬

【治療中評估】經由 13個月治療，為了確認改善主要不良咬合關係候，下顎位自然反應後的 CR位、TMJ現況，在取治療中模型作咬合分析，以及 CT作比較以評估最後 ynishing 的咬位關係 (也就是 CRO)。
以下是初診 (2021/9) 及治療 13個月 (2022/11) 的比較

（A）口內變化比較

口內變化的發現：
1.上下中線對在一起
2.右上牙弓窄， #14,15 牙齦由尖尖變圓形
3.#16-17原本有高度落差，變得較平
4.深咬改善 (因整體 VD提高 )
5.上顎後牙牙齦線變水平
6.前牙區的擁擠改善
7.上顎前牙弓變對稱

（B）關節頭與關節窩關係的改變



（C）CT右側下顎枝的比較

2021/9 初診 彎曲水平面 (小臼齒區 )下顎骨原本受制右側窄弓，向左偏，下顎枝 (ramus)後緣右側在左側下顎枝前方
2022/11 13m tr. 咬合水平面平坦拓寬改善上顎右側窄弓下顎骨“回正”，不偏向左下顎枝後緣關係的變化

（D）第二大臼齒齒軸變化

Csae 1 小結論

因為上顎牙弓右邊較狹窄，產生右邊門牙的外翻及擁擠。經牙弓調整改善，盡量達到對稱型態。加上整體後牙內斜的齒軸改正，垂直高度增加。

上顎牙弓的寬度變寬後，下顎骨能自由地不受限制，回到由肌肉、韌帶、神經協調下的位置臨床檢查發現關節的運動兩邊較一致 (關節頭可以同時轉出 )，開口路徑較垂直，病人自己感覺沒有原本卡卡的感覺。

上顎牙弓的型態、齒軸方向會影響齒列的反應；上下齒列的咬合關係會影響下顎關節頭與弓節窩的關係。當左右不對稱的咬合關係影響下顎位時，因牙齒的強勢，會造成顳顎關節及周旁的軟組織受影響。當臨床上，發現有張口歪斜、開口時左右關節頭轉出的時間不一時、咀嚼肌肉感覺緊繃不舒服時，有可能是因為牙齒的慣性最大咬位 (CO)與聶顎關節的中正咬位 (CR)不一致所造成的。

由本病例改善不良咬合後，顳顎關節運動變得順暢，開口路徑變直；應可以推論：咬合關係與顳顎關節是有關係的。

30歲初 S小姐，自覺牙齒變短變亂，曾經在 20多歲因顳顎關節不適，佩戴半年咬合板即停
止繼續使用。目前雖無特別症狀，但是發現牙齒的變化會擔心，尋求診治。

由口內現況發現：
1.大臼齒磨耗嚴重，牙本質外露
2.下顎第二臼齒內斜嚴重，兩邊高度不同
3.前後牙都是深咬關係
4.下顎前牙磨耗5.唇角下垂；下 1/3垂直高度喪失

從 S小姐 CT分析，特別注意因為後牙磨耗，從前牙深咬、唇角下垂，顯示顏面垂直高度 (VD)喪失。
從 CT分析 TMJ結構，注意是否 VD喪失有影響軟骨 (disc)空間。

（A）S小姐 CT分析 TMJ結構：

沿著關節頭軸向作切面分析從側面分析：右側關節頭前方軟骨空間較窄從縱切片分析：整體軟骨空間略窄(黃色箭頭 )
可以判定 :前牙深咬、下顎前牙擁擠、2022/5/3放入舌側弓開口時會有卡卡的感覺，與 VD喪失有關。因此制訂矯正治療計畫時，務必直立大臼齒內斜齒軸，將下顎凹下去的齒列往上拉平。計畫性增加 VD，以保護已經變狹窄的軟骨空間。

（B）CT分析第二大臼齒齒軸

從黃色線顯示：下顎第二大臼齒齒軸內斜，#37比#47更斜
紅色線表示因齒軸內斜形成頰側咬頭高於舌側咬頭的咬面型態；當下顎作側方運動時，因為沒有足夠的 Canine guidance，所以才造成才 30歲初，大臼齒已呈現嚴重磨耗；後牙磨耗又造成 VD喪失，disc空間變窄。
這是造成口腔結構破壞的咬合病。

經仔細說明咬合力學的原因所造成的咬合傷害 (也就是咬合病 )，我們先著力在先改正第二大臼齒齒軸，再觀察臨床上的反應。
【進入治療】用口內固定舌側弓先改正四顆第二大臼齒的軸向，盡量調整 upper buccal-root torque, lower lingual –root torque；不足的再輔以咬合調整。 2022/5/3放入上顎、下顎舌側弓；因為頂到頰側管，後牙咬不到，前牙自然 OB減少。病人願意配合經由咬力協助齒軸改善，表示可以接受暫時只有第二大臼齒咬到的關係。約在 2個月內，其他後牙因有空間漸漸挺出，上下後牙咬合也得到改善。以下口內照分別是初診 (2022/3/2)、放入舌側弓 (2022/5/3)、放入下顎 DBS(2022/10/11)



經過約 6個月治療口內的發現：
1.下顎第二大臼齒齒軸改善，與初診時比較，咬面變平。
2.前牙深咬關係改善；上下中線接近對齊。
水平面原本左高右低，經上牙弓 rounding，VD提高，拉平原本彎曲的咬合水平。下顎位自然反應向右，因此門牙中線能對齊。

S小姐主動表示，因為大臼齒從內協到直立，咬合面向上，咀嚼效力好很多。下顎開閉口也順暢許多，完全沒有卡卡的感覺。目前治療約經 6個月，待治療要進入 ynishing stage前，再拍攝 CT，確認關節頭與關節窩的關係，是否將後牙建構在 CRO上。

由本病例改善內斜大臼齒，增加整體 VD，rounding + level 上齒列；顳顎關節運動變得順暢，開口路徑變直。

應可以推論：咬合關係與顳顎關節是有關係的。

是一個 14歲的青少年 Z同學。希望經由這個病例的提醒，顳顎關節受損在青少年時期也會發生。

【主訴】 家長在意的是暴牙及下顎前牙擁擠
【口內發現】

1. 深咬 :前牙、後牙都呈深咬
2. 咬合水平面彎曲：微張口可見下顎前牙及 2nd molar最高
3. #37,47 斜上去，佔去 #17,27萌出空間。明顯可見上顎第一及二大臼齒牙冠高度落差很大。
4. #37近心端傾斜嚴重(從 PANO可見 #37被 #36卡住，後方又有 #38頂住 ) 黃色箭頭

【TMJ 檢查】

1. 最大張口時，兩側關節出現很大聲音的 click
2. 開口時下巴偏向右側
3. 咀嚼肌肉並無壓痛反應；本人也無不舒服的主訴

Z同學 CT分析



【CT分析發現】
1. 從不同角度發現左側關節偏後上方 (黃色箭頭 )
2. 左側關節頭已出現磨損 (erosion) (橘色箭頭 )
3.原因推測 :#37齒軸先天傾斜，加上 #38牙冠已發育形成推擠力量。判斷很難自然萌出

14歲已出現關節頭破壞，第一階段的治療原則是

1) 先解決不良咬合：深咬、彎面、 窄弓、擠咬、兩顆大臼齒間牙冠高度的落差。
2) 提早摘除#38，讓 #37萌出，矯正直立 #37以期建立兩側均勻咬力。
3)製造垂直空間 #17 #27萌出，有適當的牙冠長度減少與第一大臼齒之間的高度落差
4)拉平彎曲咬合水平面，觀察期待 14歲男生仍具備的下顎骨成長潛能

#38摘除後進入矯正治療

〈step1〉2021/11/25開始

1) 上顎放入 Nance-Holding Arch :VD 增加+ 提供空間#17,#27
萌出
2) 下顎使用多功能活動板：
a. wire 壓住#37 遠心端 幫助直立萌出( 黃色箭頭)
b. wire 壓住#47 遠心端 減少牙冠斜上去的程度( 黃色箭頭)
c. 擴大鈕直立下顎後牙內斜齒軸

〈step2〉
#37 可以放入環套，全口放入DBS 。經過約6 個月積極治療，Z同學要專心投入基測準備。
在2022/4/23 將主線取掉，方便潔牙。
考完之後，第一次回診是2022/8/3。有些矯正鐵片脫落尚未放回。拍攝照片及X 光，以評估
下一步的治療。

初診2021/1/28 經治療半年，2022/8/3 療效評估

療效評估：
1)VD 增加=> 深咬改善/ 彎面變較水平/#37 直立長正
2) 改善下顎前牙區擁擠
3) OJ 減少
4) 第一、第二大臼齒牙冠高度落差減少( 黃色箭頭)
因著VD 增加，臨床檢查下顎骨開口運動時，原本最大張口時兩邊會產生很大聲音的click；
目前是當張最大時，存在輕微的click。

Ceph 及側面比較

結語

這三個不同年齡層的病例，都有ㄧ個共同處：初診時有不同程度的顳顎關節的症狀；雖不致影響到生活，但是，一旦出現的問題，需要謹慎處理及術前仔細診斷，以期能“對症下藥”，達到“健康咬合帶給口腔結構健康的未來”。
雖然，這三個病例仍在治療中，我們期待透過治療中的評估，回饋術前診斷及治療中評
估療效檢討正確與否的重要性。顳顎關節症經專家醫師 (參蕭醫師文章 )整理解釋，有許多原
因及症狀。
天泉團隊在贗復專科醫師梁醫師跨越 45年牙醫師生涯，每一個病例都採弓咬合器作咬合分析，以及自 2019年天泉診所常規拍攝 CT作顳顎關節關係的分析。更能驗證：即使造成顳顎關節症有多因子，然而，身為牙醫師，我們首先當好好地經由咬合分析探討咬合關係、咬位是否穩定、關節頭與關節窩的關係是否對稱等。
筆者是矯正專科醫師，因為梁醫師在咬合觀念的指導，現在每一個病例絕對會採取面弓在咬合器上作咬合分析，也會加上由林工程師專業的 CT分析，更對於初診時有以下狀況的病例，在治療中 (通常在改善主要咬合問題，要進入 finishing stage)需要再確認目前的 CR位是否是對的，再總取一次資料做分析確認。
比較需要注意的情況整理如下：
1. 閉口時門齒中線關係與微張口時不同 =>要懷疑下顎有偏位
2. 口內觀察局部牙位磨耗特別明顯或是牙齦特別萎縮、甚至搖動=> 懷疑因咬位不穩造成
咬合傷害
3. 深咬關係、唇角低垂、咬合面磨耗、開閉口卡卡的、運動不順暢等=> 懷疑垂直高度喪
失，軟骨空間狹窄
4. PANO 比較兩邊後牙的高度、彎斜度，兩邊關節頭高度 => 如果兩邊高度有落差，加上 有顳顎關節症狀，需進一步查咬合關係
5. Ceph 發現左右mandibular plane 有差異，請參考 4 所提的注意。
6. 臨床檢查顎關節運動：如果兩邊關節頭在開口時有時間差( 例如：右邊先動，左邊才動)；
甚至一邊較摸得到( 有移動)，另一邊較摸不到；或是開口路徑會偏移，下顎骨在開口
時會晃動，很不穩；都暗示與下顎運動有關的肌肉產生spasm => 一定要查原因。

總結

回應到主題：顳顎關節與咬合之間有沒有關係？我們的核心觀念是“顳顎關節與咬合之
間存在著密切的關係。不良咬合會造成咬合傷害，其中也包括 顳顎關節及顏面肌肉。經由
面弓轉移模型，在咬合器上確認中正咬位(CR)，加上CT 分析資料提供兩側關節頭與關節
窩有對稱關係、有均勻適當的軟骨空間；可以驗證我們所決定的咬位是正確的CRO( Centric
Relation Occlusion )

請參照上一篇文章“重視牙齒磨耗的傷害—治療篇”所提出：
口腔健康的基石— 建造咬位(CO) 與髁位(CR) 的和諧關係–
這是天泉治療SOP 所說的第一步 “一位”。
文章出處：蕭裕源，什麼是顳顎障礙症？ http://www.prosthod.org.tw/doc/mgz/18-1/apd18-
1-5.pdf。