重視牙齒磨耗的傷害

治療篇

作者︱林慧心、楊慧瑛

前言

前一篇文章談到牙齒的磨損會造成牙本質暴露，牙齒敏感，嚴重時會導致牙髓感染病變、牙周組織的創傷、咬合失衡、咀嚼功能受損和咬合垂直距離喪失，短臉等不良美觀的嚴重後果；更須認知的是「牙齒的磨耗會終生持續進行的」。希望牙醫師同仁看重“Tooth wear ”是病，需要教育民眾飲食生活習慣；需要更仔細檢查可能與不良咬合有關所導致牙齒磨耗加劇；高齡化社會中，追求看重美與健康的族群日趨增加；希望能教育民眾，牙齒是造成“老態”的禍源。重建口腔健康，必能達到健康的美，這是天泉診所歸納出的“齒顏學”。

天泉團隊治療理念

【齒 道】建構在健康咬合基礎上，達到“齒與壽齊、齒壽同康”（高齡者仍有健康的牙齒）
【齒顏道】 建構在健康基礎上的口腔結構，擁有健壯的咀嚼肌肉，必帶來臉部肌膚結實紅潤有活力，人一定變得更年輕更美。
健康咬合要素包括：（ 1）適當的垂直高度（2）水平（3）前牙弓對稱（4）上下後牙齒軸垂直（5）咬力均勻分佈，兩側能咀嚼 （6）順暢的下顎前後左右運動。

一位（正確 CR 關係）
第一弓：建立對的VD 垂直高度（肌肉生理學／唇角／disc space）
第二弓：1）上下齒列水平 2）同一齒列 前後水平
第一箭：前牙弓（14-24）形態、寬度、對稱性 ＊犬齒齒軸
第二箭：齒床對位：後牙區的齒軸 與 咬力的傳遞
第三箭：建立均衡的咬力接觸 牙齒形態修整（shaping/restore）

（a） 「一位」指的是下巴經由口腔周圍的神經肌肉引導下顎關閉時的上下顎
關係稱中正咬位（Centric RelationCR）。
想要確認每一個病例的CR，唯有經由面弓轉移，mounting 在咬合器上。如果CRO
的位置不是牙齒最密合的咬位，我們稱這樣的咬合關係是不穩定的；有偏位（shift）的不穩定的咬合關係，因干擾的牙位，在口內可以發現幾種現象：牙齒磨耗、干擾
牙位的牙齦萎縮或齒頸部磨損（abfraction）、尤有甚者因咬合傷害出現齒槽骨破壞吸收產生搖動；有些病例會有顳顎關節的疼痛等症狀產生。

（b-1） 第一弓是指恢復下 1/3 顏面適當垂直高度（Vertical Dimension）；發育完成後，終生VD 是會改變（通常是減少）。像是後牙喪失、後牙傾倒、咬頭嚴重磨耗。我們從下垂的唇角、鬆弛的顏面肌肉，臉型變寬、變方，看出VD 已有喪失。治療目標首要恢復原本的VD，可以經由唇角是否水平、CT 確認disc 空間，來制定新的VD。治療的方法會因每個人的情形有差異。

（b-2） 第二弓是水平。第一個水平是上下齒列前牙之間的水平高度；可以參考上顎前牙與唇角的高度，說話、微笑時能露出上顎前牙是較理想且看起來年輕。第二個水平是同一齒列的前後水平。也可以指咬合水平面的水平（flat），減少前牙或最後大臼齒高所形成的撞擊（咬合傷害）。

（C-1） 第一箭指的是上顎前牙弓（由左右第一小臼齒八顆牙組成）型態：對稱、圓弧；可以提供對稱的唇型，較沒有法令紋，討喜的微笑弧弓。所以治療上盡量以不拔小臼齒作為治療前提，較能維持住飽滿的上牙弓。同樣的也會受到上下顎骨若有嚴重差異（例如：小下巴）上顎必須配合下顎的條件作 排列。

（C-2） 第二箭 是指上下後牙間的對咬關係（我們稱此關係為＂齒床對位”）接近垂直的對咬關係，咬力可以通過牙根的支持，是維持治療結果穩定的重要因素。只是，因著上下骨弓型態、大小的因素影響，未必能達到最理想的垂直關係（特別是在最重要的第二大臼齒） 這時必須經由型態調整來達到最穩定的結果。

** 當第二大臼齒需要刻意調整時，不建議使用像隱適美或其他品牌的透明套裝置

（C-3） 第三箭 建立咬力均衡的接觸。這是矯正治療到後期非常關鍵的步驟；通常不良咬合都會造成咬合面若干程度的磨耗，已經被磨耗的牙齒，無法只經由矯正方法即可達到均衡的咬力接觸。需要靠贗復的方式建造牙齒的型態；視牙齒磨損的程度而定
所需要的贗復方式：樹脂、嵌合體（onlay）、牙冠（假牙製作）。

“一位、兩弓、三箭”作為口腔復康的力學藍圖，可以運用在所有牙科的治療，特別是改變咬合關係的治療，像是全口重建的病例及矯正的病例。“一位+ 兩弓“像是蓋房子時的打地基一樣。


我們以一位1955 年次T 女士說明，如何將此治療SOP 運用在臨床治療。



1955 年次 T 女士因陪伴長者來接受治療，聽到不良的咬合關係造成的傷害；T 女士才從醫療工作崗位退休，自覺牙齒較不好磨碎食物、右上第二大臼齒隱痛；深感口腔健康與全身健康的密切關係。積極尋求口腔檢查。經由2022 年1月採取資料分析，訂定診斷與治療計畫。

【口內發現】

1. 全口嚴重磨耗；特別是下顎後牙區的功能性咬頭全喪失。
2. #12，13 gum recession；#11 外轉（ T 女士表示印象中年輕時沒有）
3. 前牙區嚴重深咬

【口外發現】
後牙區咬頭因磨耗喪失，導致下1/3 顏面垂直高的的喪失（請參牙齒磨耗是病嗎？診斷篇 說明）臉形變寬、變方，唇形變扁平、唇角下垂，顏面肌肉鬆弛，與咀嚼效能變差有關（請參附加“肌肉生理學”說明）。

【診斷】深咬、窄弓、彎面不良咬合關係，造成全口嚴重磨耗。

[ 註解 ] 牙齒磨耗與咀嚼效能變差之相關性

身為醫學院學生時，基礎生理學上學到有關肌肉生理學，僅就筆者有限理解說明：所謂的“等張收縮（isotonic constraction）是指當肌肉在一定長度時產生的張力；如果希望張力越高，肌肉需要用力收縮。對於因磨耗導致整體垂直高度（VD）喪失的臉部，以咬肌為例，顏面成長完成後，咬肌已配合成熟後的VD 形成一定的肌肉長度。
一旦喪失，咬肌變鬆弛，希望產生原本的咀嚼力，必須更大的肌肉收縮力來產生張力，相對就形成咀嚼力變差的感受。

【 X 光檢查】






經贗復醫師仔細檢查，確定無牙位因磨耗形成牙髓病變等問題，準備進入全口復康治療流程。

1. 臨床上檢查張閉口，運動順暢；目前沒有肌肉疼痛等症狀
2. CT 分析關節頭與關節窩的關係：分別從三個向量分析，兩側關節置中，沒有偏位。以目前咬位定為 CR 位

【小結】
在確定的CR 關係下，參考唇型及肌肉的反應，在咬合器上預定增加的VD（+1.5mm）由贗復林醫師設計上下大臼齒各需墊高的厚度及形態。這個步驟就是進行 “第一弓”恢復下1/3 顏面適當垂直高度（Vertical Dimension）

第一階段矯正治療：使用多功能活動板調整上下牙弓；特別加強#24 齒軸外推；加
spring 推#13,#23T 女士非常積極，一天平均使用20 小時以上。經6 周佩戴，比較牙弓的變化：

2022/8/25 開始矯正第二階段=>調整前牙弓關係（請參看CT分析上下前牙弓size 差異說明）
1）#13-23 arch form 繼續調整更對稱 slight strip upper incisors。
2） Restore #33 #43 因 下顎前牙弓較上顎小所以上顎犬齒須配合下顎的寬度來作參考改正上顎犬齒齒軸。

1）#13-23 arch form 繼續調整更對稱slight strip upper incisors 以減少OJ 2）Restore #33 #43
by resin 因 下顎前牙弓較上顎小，所以上顎犬齒須配合下顎的寬度來作參考改正上顎犬齒齒軸

【統整整體治療流程】

1. 由臨床TMJ 檢查及CT 分析，確定CR 關係（一位）
2. 由修復大臼齒形態建立適當的垂直高度（第一弓完成）（請見初診到2022/4/12 完成第一階段贗復照片比較）
3. 第一階段矯正治療，以活動板裝置調整#15-25 牙弓形態#34,35;#44,45 軸向直立配合上牙弓（第一箭牙弓形態/ 第二箭齒床對位）（請見2022/4/12-6/23 第一階段矯正治療後口內變化照片）
4. 第二階段贗復治療，修復小臼齒形態並建立咬合關係（第二弓建立水平關係/ 第二箭齒床對位/ 第三箭建立均衡咬力）（請見2022/8/11 小臼齒修復完成口內照）
5. 第二階段矯正治療建立前牙關係（第一箭前牙弓形態、犬齒軸向、前牙關係）
   

一位（正確 CR 關係）
第一弓：建立對的VD 垂直高度（肌肉生理學／唇角／disc space）
第二弓：1）上下齒列水平 2）同一齒列 前後水平
第一箭：前牙弓（14-24）形態、寬度、對稱性 ＊犬齒齒軸
第二箭：齒床對位：後牙區的齒軸 與 咬力的傳遞
第三箭：建立均衡的咬力接觸 牙齒形態修整（shaping/restore）

【特別議題討論】 有關牙齒形態的restoration 贗復醫師的考量點

1. 牙齒受磨損的型態可以依據磨損程度，整體咬合穩定性，患者咬力大小去選擇修復的方式: 口內直接填補，或 模型上製作嵌體， 牙冠， 牙橋
2. 若是口腔內咬合已大致穩定，只局部少數牙因磨損需要復形，可直接在口內做複合樹脂等的補裰（但必須說明複合樹脂的硬度及長期穩定度）
3. 如果是全口普遍磨耗，而需要大部分後牙（小臼齒到大臼齒）的型態修復，最好是取模型，在咬合器上製作以更準確的掌握 一位（中正咬位），兩弓垂直高度（Vertical Dimension）和水平，三箭（前牙弓形態、齒床對位及均衡咬力接觸2） 磨耗所造成牙齒形態的喪失，需要重建咬合面的形態。用onlay 的優點即修磨量較全冠保守，齒質保留較多: 使用材料可以是複合樹脂，鑄造的金屬或全瓷材料。以下是天泉贗復林醫師就不同材料製作 onlay 的比較。

	複合樹脂	金屬	全瓷
強度	抗磨耗，抗破裂力低	抗磨耗力強，不易磨損及破裂	不意磨損，可能破裂
固位及穩定性	化學鍵結強，不易脫落	可透過物理結構(groove/box) 加強固位穩定	固位穩定性較弱，可增加ferrule來加強
美觀性	齒色，美觀，但長久易變色	金屬色，美觀差	美觀，齒色穩定
支持性	較弱，適合咬力較不大者	強，適用超強咬力者	厚度夠強且均勻則支持性強

【結語】

在高齡化社會變遷下，像T 女士這樣全口磨耗的人口會與日漸增。現代人的知識水平提升，普遍可見像T 女士，雖屬中高齡，但是擁有完整的齒列；好的潔牙習慣，卻因長期磨牙造成全口的嚴重磨耗。正視磨耗的傷害，診斷磨耗進程與傷害的程度，作全體的評估是必要的，以減少因繼續磨耗造成進一步齒髓炎、牙齒崩裂、咬合失衡、肌肉及顳顎關節等的破壞。

作者