牙齒磨損
（Tooth Wear）是病嗎

作者︱陳春妙、楊慧瑛

牙齒磨損（Tooth Wear）： 用於描述除齲齒、外傷或發育障礙以外的其他原因所導致的
牙齒硬組織表面損失(TSL)。
磨耗（Attrition）： 是專指口腔運動時，上下顎牙齒對咬接觸時，在牙齒咬合面之間發生機械性摩擦，導致牙齒硬組織進行性的喪失。牙齒磨耗的病因常是多因素的，有些病例以一種因素為主、另一種因素為輔。有些病例則多種因素交替出現、加成作用。例如在有磨牙症、緊咬牙等口腔副功能病史的病例中，由於上下顎相對牙齒之間高頻率、長時間、咬合力大的咬合接觸導致的牙齒病理性磨耗 ；而有些病例則可能有不良咬合或咬合干擾，例如深咬導致的下顎功能運動範圍受限、彎曲的咬合平面做成後牙咬合干擾等，亦即不良的咬合有可能導致牙齒嚴重的病理性磨耗。

牙齒磨耗是人人終生持續進行的，Lambrechts 等人於1989 年估計，由生理磨損造成的牙釉質正常垂直損失，每年約為 20-38 微米[1]，但是與年齡不成比例的過度快速嚴重磨損則歸類於病理性磨耗，是有損口腔功能的；牙齒的磨損會造成牙本質暴露，牙齒敏感，嚴重時會導致牙髓感染病變、牙周組織的創傷、咬合失衡、咀嚼功能受損和咬合垂直距離喪失，短臉等不良美觀的嚴重後果[2] [3] 。我們將主要造成的臨床表現及危害歸納為以下幾方面：

臨床表現及危害： 牙齒磨損尤其是病理性的牙齒磨損，主要造成的臨床表現及危害歸納為以下幾方面：

牙齒表面缺失	初期:琺瑯質磨損出現一個小的拋光面，或切緣略微變平，牙齦萎縮、牙根露出。中期:牙尖高度降低，咬合斜面變平，咬合面窩溝不清、邊緣銳利，牙本質暴露。晚期 : 臨床牙冠降低，牙齒內層較軟，牙本質容易咬斷裂。
牙髓組織	早期表現為牙齒敏感酸痛，進一步磨損當牙髓腔暴露則會引起急、慢性牙髓炎。 X 光片檢查可見：牙髓腔暴露，髓腔鈣化，根管變細或因鈣化嚴重而閉鎖。
牙周組織的傷害	牙周韌帶間隙增寬、牙齒支持骨發炎、形成慢性根尖周圍炎。 齒糟骨增生：形成厚實的拱形支持骨組織。 臨床牙冠降低：鄰接點喪失—> 咀嚼過程中易致食物嵌塞。牙冠軸面失去正常的豐隆度—> 食物流直接撞擊損傷牙齦。
咀嚼肌功能	長期的夜間磨牙與白天緊咬牙導致咀嚼肌收縮力增大，面部肌肉不適或壓痛 ; 喪失垂直高度者則可能呈現肌低張力。
顏面美觀傷害	由於牙齒磨損引起臨床牙冠的降低，使得顏面下 1/3 垂直距離減小，形成短臉，臉變方圓，牙齒支撐度不足，嘴角下垂，嘴唇變薄，唇頰扁蹋，頦溝變深，下巴前突的老態樣。
對顳下顎關節的影響	1. 後牙咬合面重度磨損導致病理性下頜後退關係，閉口時，髁突向後上移位，顳下顎關節前間隙增大，後間隙變窄； 癥狀：髁突向後上移位壓迫關節囊以及關節後部的軟組織引起不適，甚至疼痛。 2. 病理性垂直距離減小者，牙齒咬合時，下顎關節間隙減小； 癥狀：關節腔變小，關節內壓增高，可能引起關節區疼痛與不適； 髁突及下顎關節窩及髁頭磨損退化。

關於牙齒的磨損會造成牙本質暴露，牙齒敏感，嚴重時會導致牙髓感染病變、牙周組織的創傷等，被視為務必處理的牙科的病，治療技術及專業能力日益精進中；本文特別針對以下三方面作說明。
〔Ⅰ〕牙齒磨耗對顏面美觀傷害
〔Ⅱ〕牙齒磨耗對顳下顎關節的影響：
〔Ⅲ〕 甚麼情形會造成Lambrechts 等人於1989 年提出「與年齡不成比例的過度快速嚴重磨損的“病理性磨耗”

[I]牙齒磨耗對顏面美觀傷害

隨著年歲增長，日常的使用，當齒列發生以下情形時：
a) 後牙掉了未修復
b) 後牙齒軸向傾倒 ( 向內或向前 )
c) 後牙咬合面磨耗功能性咬頭型態喪失而造成垂直高度的喪失

臨床上可以從顏面外形上看出因VD 減少產生的變化：1、臉形變寬、變方
2、唇形變扁平、唇角下垂
3、顏面肌肉鬆弛
4、眼角下垂

【小結】

了解外型上的變化與牙齒的關連，透過：1. 重建牙齒型態 2. 建立對稱及圓弧的上顎齒列前牙弓 3. 恢復原來的顏面垂直高度（VD）4. 牙齒咬合位與顎關節位一致，必能達到健齒與美顏的治療效果。有關牙齒磨耗後的全口重建治療，將於下一篇文章中詳細說明。（“治療篇”將於下期刊出）

[II]牙齒磨耗對顳下顎關節的影響

若把口腔結構視為一個建築體：下顎齒列好比是一樓，上顎齒列是二樓。樓層間的高度就是1/3 顏面垂直總高度（VD） 造成VD 減少（喪失），好比樓層高度塌下，必定減少了能承受力的強度，也造成顏面肌肉的鬆弛。
磨耗初期病人並不一定會有明顯的症狀（sympton），但是由於咀嚼系統的各個部分是互相依存的，牙齒、肌肉、顳顎關節之間的任何不協調都會對某個組成部分或是整個咀嚼系統造成不良影響。
牙齒終生在承受因顏面肌肉群產生的咬力， 因著個體咬合關係差異，產生不均衡咬力分配，在持續長期的累進下，不良的咬力所產生的衝撞力， 對牙齒本身結構、顏面破壞、顳顎關節結構的破壞、關節軟骨（disc）空間受擠壓等的變化，是我們臨床上發現的。這也是我們認為的咬合傷害。

窄弓 ( 齒軸內斜 )
尖端咬合 ( 不穩定咬位 )=> 磨耗：下顎前牙區產生擁擠

【小結二】

牙齒的磨損原因很多，不當施力刷牙、壓力大的磨牙、飲食引起酸蝕等，都當提醒教育民眾。身為一名牙醫師，不可推諉的責任是檢查不良咬合產生的不良咬力，對口腔結構：包括牙齒、牙齦、齒槽骨、顏面肌肉及顳顎關結頭等，產生的不等程度的破壞。以上所列出的病例，不斷出現在門診。不同年齡層，有無矯正治療及其他牙科治療史，經由CT 及口內外照片完整資料分析，所看見的破壞。因此，我們希望喚起牙醫界看重：

1. 常規性拍攝CT，提供我們完整的口腔結構的資訊，這是數位時代牙科治療與時俱進必須有的診斷工具
2. 檢查目前病人的VD 是否正確？甚麼原因導致VD 喪失？有造成甚麼破壞？
   恢復正確適當的垂直高度(VD) 是咬合復康的基石。
   

[III] 甚麼情形會造成 Lambrechts 等人於 1989 年提出「與年齡不成比例的過度快速嚴重磨損的“病理性磨耗”？

天泉梁醫師四十年以上臨床經驗，彙整咬合學理論，列出八大不良咬合會產生咬合傷害（之前文章已作說明）另外還有一種情形：所謂的“不穩定咬合關係”指的是下巴經由口腔周圍的神經肌肉引導下顎關閉時的上下顎關係即中正關係（Centric Relation CR）。與上下排牙齒咬到最緊合穩定的咬合位置，即中心咬合（Central Occlusion CO）。
經由面弓轉移，將磨型mounting 在咬合器上，可以分辨出CR 與CO 是否有偏移(shift)。
臨床咬合分析發現： 偏移的存在，會誘導不穩定的咬位，產生偏移路徑的牙齒磨損產生（包括：attrition、abfraction、fracture 等）

存在不良咬合因素及不穩定的咬合關係，容易形成Lambrechts 等人於1989 年提出「與年齡不成比例的過度快速嚴重磨損的“病理性磨耗”

【容易造成咬合傷害臨床上常見的牙齒排列不良咬合】

以這個病例作說明：C 小姐 1998 年次，2022 年就診，自覺牙齒磨耗嚴重，下顎前牙比過去凌亂，有時感覺關節卡卡的。

〈口內現況〉

1. 後牙區咬合面磨耗明顯，牙本質外露 2.#26 磁崩 3. 犬齒及下顎後牙功能性咬頭磨耗，前牙區深咬，擁擠 4. 下顎後牙區齒軸向舌側內斜，左側比右側嚴重。5 . 兩側下顎大臼齒斜上去（彎面），左側比右側嚴重

〈咬合分析〉

經面弓轉移在半調節式咬合器上，可以清楚發現咬合水平面斜上去，下顎第二大臼齒更上斜，磨型上可見左邊比右邊高；咬合最重的位置出現在第二大臼齒（紅色印記）。很典型的深咬、彎面、下顎後牙內斜的窄弓等不 良咬合關係，已造成相對於33 歲的年齡更嚴重的磨耗破壞；因著咬頭的磨耗，整體VD 減少，也是導致下顎前牙區擁擠凌亂，病人自覺日趨變嚴重的主因。從唇型看到嘴唇扁薄，唇角下垂。

〈CT 分析〉

【 小結三】

【 結論】

隨著 21 世紀人口高齡化老年人口的快速攀升，加上現代化的生活及飲食型態，牙齒磨損的咬合傷害也與日俱增，年輕人甚至兒童都可見牙齒磨損的情形。
在英國2009 年的一項研究調查兒童和青少年的牙齒磨損率結果顯示，恆牙中牙齒磨損的患病率為 30%[4] [5]。
2021 年研究調查了上海市城市地區1806 人，牙磨耗症（包括attrition abrasion ,erosion 和abfraction）患病率青少年人群為59.7%，成年人人群的患病率為93.1%，其中42.30%損及牙本質，患病率和病損嚴重程度隨年齡的增長而增高。好發的牙位為下顎正中門牙、側門牙、上下顎第一大臼齒。
牙齒磨損（tooth wear）經多病因素分析結果顯示：軟飲料、酒精飲料、酸菜、質硬食物、胃食管返流、口乾症、不良刷牙方式、異常咬合功能等呈顯著相關。[6]
本文希望能喚起牙醫師同人看重“Tooth wear ”是病，需要教育民眾飲食生活習慣；需要更仔細檢查可能與不良咬合有關；高齡化社會中，追求看重美的族群日趨增加；希望能教育民眾，牙齒是造成“老態”的禍源。重建口腔健康，必能達到健康的美，這是天泉診所歸納出的“齒顏學”。

【參考文獻】

Lambrechts P, Braeme M, Vuylsteke-Wauters M, Vanherle G . Quantitative in vivo wear of human enamel. J Dent Res 1989; 68: 1752–1754.
[2] Peter E. Dawson .Functional Occlusion: From TMJ to Smile Design First Edition-2007，p.18
[3] 梁廣庫. 磨耗型咬合傷害症. 深咬的禍害
[4] Muts EJ, van Pelt H, Edelhoff D, Krejci I, Cune M. Tooth wear: a systematic review of treatment options. J Prosthet Dent. 2014; 112(4):752-759.
[5] Anuschka, Angelika Rauch. Vertical tooth surface loss – a narrative review Part I: Epidemiology and diagnosis. Article in Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift July .2021(4):148–157.
[6] 於闐，陶丹英，陸海霞，朱佳琳，謝春雨，David Bartlett，馮希平. Prevalence and Associated Factors of Tooth Wear in Shanghai. Chinese Journal of Dental Research Vol. 24 No.4 Dec. 2021.