從CT 影像

一窺Temporal Mandibular Joint 的奧秘
–分享2019-2021 三年中有關TMJ的學習–

作者︱楊慧瑛

【前言】

關於顳顎關節，至今，仍然存在不同的論點及治療的主張。身為一名矯正專科醫師，我認知到手上所作的事是會影響這個人的一生。因此，一直以來都以兢兢業業的心，面對每一位進到天泉診所的病人。從問診、了解病史、採取天泉製訂完整資料（包括：口內外照片、 X 光片、經由面弓轉移到咬合器上作咬合分析、CT 分析）。再經周一病例討論確定診斷、治療目標及治療計畫流程，現在更規劃落實療效追蹤分析標準化。自1988 年從陽明牙醫系畢業，前往日本進修矯正五年，曾執教中山牙醫系，至今在天泉聯合牙科診所進入第三個十年。
天泉診所由ㄧ位一生致力於咬合學的梁醫師帶領，他以畢生四十年的經歷，整理出：
1、 八大咬合不良（特別是 深咬、窄弓、彎面）造成口腔結構的傷害（詳細內容請見
2020 年10 月“北市牙醫”第21 卷第1 期）
2、 強調也在每一周病例討論中，不厭其凡帶我們看每一個病例的模型，經由面弓轉移到咬合器上作咬合分析。
3、 診斷出咬合干擾所在，確定中正關係位置 （Centric Relation）（詳細內容請見 2020
年12 月“北市牙醫”第21 卷第2 期）
4、 指出正確的下顏面垂直高度（ VD ）是成功治療的第一步 （這個觀念對我的治療觀有最關鍵的影響與助益）指出牙齒如何影響顏面；亦即所謂的“齒顏學”關於這ㄧ篇的主題，聚焦在從CT 資訊得著有關TMJ 的學習分享。

矯正界對於不良咬合與所謂的“顳顎關節症”仍存在分歧的聲音；我個人是比較傾向“正關係“的一邊，也就是，“顳顎關節症”有一定程度與不良咬合關係是正相關的。這一篇文
章是分享整整兩年來，天泉診所每一個矯正病人都會常規性拍攝CT 作為診斷，及術後一年追蹤評估療效。身為一名臨床醫師，我認真謹慎地從治療的病人中學習，希望從這一篇分享中帶給同仁們些許看見。
以下這一個畫面是2020 年12 月出刊的“北市牙醫”第21 卷第2 期發表的文章。
[ 前文提要] 這是一個年輕時，四顆小臼齒拔牙接受矯正治療的病例。因著顏面肌肉的不適，多年來長期佩戴咬合板過日子。
經過天泉診治，將咬合關係建立在 1) 正確的VD( 垂直高度) 2) 正確的CRO( 詳見以下名詞定義) 3) 建立均衡咬力，沒有側向運動干擾的穩定咬位。


(詳細內文請看21-2期)

先針對咬合關係名詞定義 補充說明（天泉梁廣庫醫師提供）

中正關係（Centric Relation）：	下巴經由口腔周圍的神經肌肉自由引導下顎關閉時的上下顎 關係
中正關係咬合（Centric Relation Occlusion）：	下顎在中正關係運動的咬合 因牙齒的形狀和排列等因素, 造成在中正關係（CR）閉合時，牙齒可能沒有進入均衡的咬合接觸位置或最後密合咬位，導致左右髁頭（condyle）在髁窩（fossae）稍前移但不左右偏的中心咬合位（CO）。或是下顎骨必須偏左或偏右，才能進入上下排牙齒咬到最緊合穩定的咬合位置（CRO）。
中心咬合（Central Occlusion CO）：	上下排牙齒咬到最緊合穩定的咬合位置，此時左右髁頭（condyle）在髁窩（fossae）可能稍前移但不左右偏位。
慣位咬合（Habitual Occlusion HO）：	上下排牙齒咬到最緊合穩定的咬合位置，此時左右髁頭（condyle）在髁窩（fossae）出現左右偏位。

想要確認每一個病例的CR，唯有經由面弓轉移，mounting 在咬合器上。如果CRO 的位置不是牙齒最密合的咬位，我們稱這樣的咬合關係是不穩定的；有偏位（shift）的不穩定的咬合關係，因干擾的牙位，在口內可以發現幾種現象：牙齒磨耗、干擾牙位的牙齦萎縮或齒
頸部磨損（abfrction）、有甚者因咬合傷害出現齒槽骨破壞吸收產生牙齒搖動；有些病例會有顳顎關節的疼痛等症狀產生。
二月份期刊中，敘述ㄧ個因不穩定咬位造成顳顎關節不舒服的病例。本病例在2020/5/6 完成治療，術後經過一年追蹤，在2021/5/5 拍攝CT。本篇報告特別將初診 2018/2/5CT 資料與術後一年 2021/5/5CT 資料作比較。分享經由CT 分析得到的寶貴資訊，對如何治療” 不穩定咬位所造成的咬合傷害的病例提供診斷及治療的考量。

2018/2/5 開始治療前，咬合器上呈現CRO時，左側空咬的情形

為方便比較，我們將初診及追蹤一年的CT 影像放在一起。
請特別注意： 原本病人的ramus 已存在右側65 ㎜ 左側71 ㎜ 左長右短的不對稱結構，矯正治療中需更謹慎確認CRO 與牙齒間形成最緊密的咬位是否一致。這個病例因為長期下顎骨需向左前方偏移才能進入牙齒咬最密的慣咬位（HO），不僅兩側外翼肌spasm 疼痛，CT 上也發現右側關節頭的外側出現磨損。左側關節頭也有不同程度的磨損。

治療過程詳情請健二月份期刊。以下圖片分別有：
A、口內外照片分別是2017/10 初診、2020/5 完成治療、2021/4 術後ㄧ年的追蹤資料。
B、術前2018/2/5 CT ; 術後一年追蹤2021/5/5 CT 分析資料。









一個“錯位咬位顳顎關節症”的病例，經由“ 矯正- 修復統合治療”，將咬位建立在適當的垂直高度及正確的CRO 關係上，我們樂見到原本十餘年來連白天也必須使用咬合板過生活，已經不需配戴咬合板。左右兩側咀嚼肌可以咀嚼運動，右邊原本較瘦削的臉較豐腴結實，因著有效咀嚼運動，右側原本較下垂的眼角，較無神的右眼，眼角較水平，也較有神，整體的臉顯得更年輕有精神。上下唇形因前牙弓的打圓拓寬及齒軸直立，唇角不會下垂，上唇區支撐較好，法令紋不明顯，整體的顏值加分！這就是天泉診所提出的“齒顏學”。

撰文詳細說明Temporomandibular joint 結構與功能，書中也提及 咬力對結構產生的影響。
書中的前言；Ide 教授開宗明義就簡扼說明TMJ 獨特的特徵，將原文載下：

「First,the joints on both sides always fuction simultaneously. Since an extremely large force is applied per unit area of the joint, it is covered with fibrocartilage, which makes it different from the surface of most other joints. The greateast distinguishing characteristic is the existence of the teeth, which restrict the movement of temporomandibular joint . This means that the joint is susceptible to artificial sudden changes due to either the insertion of a prosthesis, missing teeth, or dental caries. …. It is important to keep in mind the characteristic of temporomandibular joint when making a prosthesis and providing orthodontic treatment.
[P12,22] 談到 “TMJ 的結構特徵”：” The articular surface of the condyle and the fossa are covered with fibrocartilage ….“Just below the cartilage layer is a thin layer of cortical bone, which is supported by small bone.

P24 文中提及： The morphology of TMJ are greatly affected by aging of the mandible , especially loss of teeth. The convexity of the condyle is decreased in the edentulous side compared to the side with teeth.

讀到書中提到，關節頭的形態會受牙齒變化，咬合改變，力量分布也改變的影響而變形。
從2019 年起，天泉診所將拍攝CT 作為常規檢查，也設計出CT 分析的SOP。面對五十歲左右的族群，口腔狀況相當複雜。
以下列出兩個病例，也驗證書上所描述，下顎骨、關節頭的形態會受外力影響。

【小統整】從 L 女士 CT 發現 關節頭的形態，正如書上提到的：原本convexity 被破壞形成扁平且不規則形態。
口內存在：深咬、彎面、窄弓、擠咬、單側長期缺牙等不良咬合關係，已造成磨耗及顳顎型咬合傷害。重建口腔的健康前，須先掌握已形成破壞的現況，並由完整資料中解釋形成破壞的原因，即作出診斷，才能建立精準的治療目標及計畫。

1. L’t ramus 較長
2. L’t head 較高位
3. L’t side disc space very narrow
4. 兩側關節頭都已磨平 ( 左側更嚴重 )

從頭顱後方分析：
1. Ramus 軸向不同：左邊較斜，右邊較直。
2. 右邊的下顎枝較低
3. 左邊的關節頭較高，disc space 較窄。

【小統整】R 女士的口內已出現嚴重的磨耗；後牙區的磨耗，會造成整體 垂直高度的降低。因為顳顎關節頭天生已存在前後、高低得不對稱關係，也影響口內牙齒的排列，左右咬合關
係。R 女士的咬合右邊比左邊好，右邊是主要的咀嚼邊。
關節頭長期在以右邊為主的咀嚼條件下，左邊關節頭會偏外側。如何在先天不對稱的骨骼關係基礎下，加上不同程度的口腔結構的破壞，如何建立健康的咬合關係，著實需要整全的診斷與精準的治療計畫。

【我的總結】

1) 關於 顳顎關節結構、動態運動時軟骨(disc) 的運作、咀嚼肌肉的角色 等等，我懂得非常非常有限。我期許自己持守初衷 就目前整理出的診斷到治療的標準流程，每一個病例都竭盡可能去作；必會從這當中積沙成塔般，對於什麼是健康的咬合關係與顳顎關係之間的奧秘，多一些明白。
2) Condylar head 有可能成長到20 歲，對於成長期的矯正病人，當多注意術前CT 分析，診斷不良咬合與TMJ 結構上的關係；並在成長中提供健康的肌肉及咀嚼功能，以期避免不對稱結構形成不對稱的不良咬合，再經不良力量加強結構的不良關係所造成的惡性循環。

3) 咀嚼肌肉經由牙齒間的咬合關係，將咬力傳遞到牙周組織及顳顎關節(TMJ)。口腔組織ㄧ直在動態變化中。補牙、磨牙、假牙製作，包括矯正治療，任何會改變咬合關係，都會對TMJ 產生影響( 只是影響的程度因人而有不同的反應)。因著科技進步，CT 影像分析提供給我們詳細完整的資訊。天泉診所是2018 年底購入電腦斷層的機器；從2019 年至今，我們有專業的影像分析林工程師，協助我們切出所需要的角度畫面，為的是想解釋術前，造成咬合病的病因，以及比較術後的療效。期許能結合CT 的資訊，建立牙科的精準治療體系。
4) 健保給付下的 PANO 是我們的常規檢查。當我們在PANO 上發現 兩側關節頭高低落差 ，建議進一步檢查：
a. 開張口兩側關節頭可觸摸到的程度
b. 開閉口時兩側關節頭運轉的同時與否
c. 牙齒咬住時的中線關係與牙齒微分開時一樣或有落差
d. muscle palpation 特別是 外翼肌的檢查
建議拍攝CT，進一步 分析TMJ 的現況，以避免治療過程中產生複雜的問題。

現代人沒有一天可以離開手機；希望 牙科門診作業，每一天都需要 CT 作為精準治療的日子指日可待。

作者
楊慧瑛
1982 ~ 1988 台灣國立陽明醫學院 （現陽明醫學大學）牙醫學士
1989 ~ 1994 日本帝國北海道大學 臨床矯正學博士
1995 ~ 1997 台灣私立中山醫學院牙醫系副教授暨附設醫院矯正科主治醫師2000 ~ 至今天泉診所矯正科主治醫師