作者︱楊慧瑛
在臨床上，民眾在乎的大多與美觀有關：笑起來牙齒暴暴的；嘴唇翹翹的；前牙區牙齒
擁擠不好看等。這四個病例大約在國中時期，經由拔除四顆第一小臼齒完成矯正治療。他們
的年齡落在25~35 歲之間；治療完成後十年內，出現crowding、前牙flaring，病人本身不滿意想再治療。這樣的變化絕不是我們樂見的。自有矯正治療以來，有關“relapse”已討論繁不勝數。似乎“沒有好好佩戴維持器”的印象，常從病人口中聽到。也時而聽到病人詢問：「維持器需要佩戴一輩子嗎？」
我的臨床經驗加總約25 年，無法確切回答。筆者所任職的天泉診所，自2018 年底購入Instrumentarium OP300 型 CBCT。過去兩年，矯正病例開始加入經由德瀛科技公司林明順工程師所提供CT 分析資料，在每周周一病例討論會中，針對不良咬合關係與口腔結構之間，試圖尋求其關連性。我們嘗試從CT分析提供的資料，試著找出咬合力學與穩定性的關連性。本篇分享我從當中所學習的。
這兩張CT分析圖，是#4Y 小姐的CT資料。分別是：
A、 以下顎第二大臼齒齒軸切法，分析上下
第二大臼齒間咬力傳遞方向。
B、 以上顎第一大臼齒齒軸切法，分析上下第一大臼齒間咬力的傳遞方向。
從垂直面看：#17 功能性咬頭傳遞到 #47，因為 #47 齒軸向舌側傾斜之故，咬力不能通過牙根，而是偏向牙根的舌側。
從水平面看：#47buccal cusp 較高，當下顎骨作側方運動時，會形成碰撞。因咬合干擾產生水平分力，造成齒槽骨受力或是牙齒磨耗，都是造成咬合傷害的原因之一。
1) 從咬合力學角度解釋內斜的軸向產生的影響
咬合是一個動態的關係。咀嚼是臉部主要的運動；咬
肌是主要的咀嚼肌肉。咬肌從zygoma 下緣附著於Gonial angle 外緣。
大臼齒區是主要承受位，約是其他牙位的3 倍。如果大臼齒已存在內斜的軸向，垂直方向的咬力落在傾斜的齒軸上，按著物理原則，必會產生水平分力；而這個水平分力的方向有可能往內側，造成繼續更內斜；有可能往前方，推擠前方的牙位。於是在骨頭最弱的前牙區或是矯正前已
是較嚴重擁擠或旋轉的牙位，即產生所謂的“relapse”。
2) 從幾何空間關係上解釋內斜的齒軸產生的影響
從這個圖，試著解釋：當臼齒的齒軸內斜時（紅色斜線）所形成的距離（黑色線條表示），比直立的齒軸（藍色直線）所形成的距離（藍色水平線）短
我們用簡單的幾何圖形來理解：
同樣長度的兩條線，因軸向不同
產生的高度就不同。直立的線一定比斜的高
從以上兩個幾何圖形合理解釋了：當經由拔牙矯正治療後，後牙區如果仍存在內斜的齒軸，會隨著咀嚼運動，上下後牙的碰觸( 特別是晚上睡覺時間更長時)；因為後牙繼續往內側傾斜，導致垂直高度變短，水平距離也變短，自然原本治療完排整齊的牙齒會再發生擁擠的原因。
我開始整理出這個想法，是幾年前參加日本矯正學會時，發現了這本小書。書名的中文意思是 「牙科在人類學扮演的角色 」。作者希望「從演化的角度探索人類產生牙科疾病的原因」其中有ㄧ章(p144-159) 提到現代日本人擁擠的比例相較始祖繩文時代嚴重。經由博物館的繩文人的頭顱標本作CT 分析。發現因為繩文時代的人的臼齒軸向較直立，而現代日本人的臼齒軸向較內斜，因此牙弓寬度變窄，自然擁擠比例增加。書中有表格計算出繩文人與日本現代人基底骨(basal bone) 的寬度各是71.4mm / 70.7mm；相較第二大臼齒間的距離51.4mm/47.2mm。
這個結果顯示：日本現代人前牙區變擁擠的比例增加，並非因為骨頭變小了，而是因為後牙齒軸內斜，牙弓寬度變小（ps 牙齒size 相差不多）所導致的牙科的問題。
如果這是造成矯正治療後“再擁擠”的原因之一的話，積極地將後牙區的軸向直立(upright)，當是治療的必要目標之一。
以下是#1 W 小姐運用這個想法所設計的治療方法、過程及結果：
2017/3 初診(21 歲大學三年級)W 小姐表示：小學五年級開始矯正，拔四顆小臼齒，國中時拆掉矯正器，開始使用維持器。念高中時，每天早晨起床感覺到左邊門牙的搖晃，因此都不敢使用左邊咬東西。
【口內照片】
從初診時上牙弓照片：左上門
牙外翻。以palatal suture 作為左右分割時，左半邊的牙弓較窄，這也是上唇不對稱的原因，左半唇較短，左唇角下垂。從口內正面照，咬在尖端的地方可以比較出，左邊犬齒的軸向較右邊更傾向內側這也壓迫了左下犬齒更向內倒而將左下門牙推擠出去。因上顎第一大臼齒偏內側位，擠壓下顎第一大臼齒內斜嚴重。
【下1/3 臉照片】
將顏面分成左右兩邊時，會發現右半邊的臉較結實，左半邊的臉較瘦削。這是因為左邊牙齒搖晃不穩，大多使用右側咀嚼，因為單側咀嚼導致顏面不對稱。人的臉非藝術品，對稱才會好看；不然，瘦削的臉會拉垮整體的顏值。
治療方法及過程
治療目標是積極要upright 內傾的牙齒，建議使用活動式擴大板；雖名為” 擴大板“是利用樹脂板貼著牙冠內面，push 往外；加上有角度的矯正鐵片同時作三度空間的調整，經過13 個月，治療完成。
Total treatment time 13m 2018/6/7 debond
治療後的口內改變：
1) 第一大臼齒軸向直立，從正面可以看到臼齒
2) 上顎牙弓對稱，前牙弓變寬，接近馬蹄形
3) 上顎犬齒軸向不偏內，下顎犬齒軸向較直立，牙周組織變健康
4) 下顎前牙區排列整齊，牙弓圓弧，與上顎有較理想的前牙關係
5) 中線一致。
因著口內關係的改變，從口外照片看到：
顏面的改善：
1) 左上唇因左上牙弓拓寬圓弧與右上唇對稱 ，左嘴角不再下垂。
2) 上顎前牙弓拓寬對稱，微笑弧弓更討喜。
3) 從內斜齒軸直立後，整體顏面垂直高度增加，兩側唇角更水平。從側面看，骸溝弧度更立體
4) 齒軸改善，兩側咬力均衡分布，左側恢復咀嚼功能，可以發現左眼變大，左上眼皮上提。
5) 左右半臉的分析比較，原本瘦削的左半臉因有咀嚼運動變得圓弧紅潤
結語 1) 後牙軸向的影響
善用CT 分析的豐富精確資訊，作術前的診斷，並制定治療目標及計畫，及追蹤術後的變化( 好的及壞的)。本篇因有CT 提供後牙區軸向關係，積極作upright。
因為後牙區軸向的直立，帶來下1/3 顏面高度的增加，也會有效改善前牙區的深咬，並提供空間作crowing 的改善，唇角不下垂，臉部給人的感覺相差很多。
Z 小姐術前因上顎前牙暴突，前牙弓下顎齒列內斜( 窄弓)，深咬的關係，雖才18 歲多顆牙齒已有明顯磨耗。按著“齒顏道”理念治療，直立齒軸，拓寬前牙弓，改善深咬，使原本尖突的嘴唇因著牙弓型態改變，變得平坦，法令紋也消失；下三分之一顏面垂直高度因著齒軸直立自然增加，雖然沒有拔小臼齒( 唯術前先拔掉四顆智齒) 側面觀也有改善。
結語 2) 上顎犬齒軸向與上顎前牙弓
犬齒軸向傾向舌側( 稱為窄弓) 易造成咬合上的問題，像是磨耗或是下顎側向運動時的衝撞。當上顎犬齒軸向內斜，下顎犬齒會更內斜，下顎犬齒牙根頰側突出，牙齦萎縮。（如下圖是#2 T 先生的CT 分析資料）上顎前牙弓是指左右含第一小臼齒八顆牙所形成的弧弓。經由拓寬前牙弓並注意左右牙弓的對稱性，對犬齒所扮演咬合上“犬齒保護後牙”很重要。對上唇型態、上唇區的支撐、說話微笑時，上顎前牙區露齒的情形影響很大。
結語 3) 左右顏面對稱性改善是臉變好看的主因
從諸多臨床病例，我們發現按著“齒道”學理，建立左右均衡咬力，明顯發現左右顏面變得對稱。我們從顏面肌肉生理學來探討原因：顏面部肌肉是全身最密集且唯一運動收縮時互相牽拉的肌群(44 條肌肉)。從運動生理學知道，運動時通過肌肉的血液流量是不運動時的四倍。臉部肌肉群的主要運動是咀嚼；右圖解剖構造中顯示，經由咀嚼運動，大、小頰骨筋、口角舉筋、提上唇筋牽連到眼輪肌。這充分解釋：咀嚼邊的肌肉節實、肌膚紅潤、連眼睛都較有神；相對得非咀嚼邊眼角下垂、眼較無神、眼眉都較低、膚色較不紅潤、較瘦削。
總結
有考量後牙齒軸及咬力傳遞方向，經由直立齒軸，自然改善前牙區的深咬；因此不需要在前牙區放骨釘，下壓前牙來改善深咬。從CT 上評估上顎八顆牙的基底骨，拓寬前牙弧弓(特別是上顎犬齒的軸向)，並注意左右弓的對稱性；因著上唇區支撐好，法令紋消失或變淺，唇型對稱，唇角水平不會下垂，笑容更飽滿。因著下1/3 顏面垂直高度增加，顏面比例更好，顯得更年輕。
未來展望
近來有許多“數位化”的產品成為民眾爭相詢問的治療模式。像是INVISALIGN / MRC / EF 等。任何一種裝置都有其優缺點；我也試用過這些新的產品。我認為最重要的是，能夠掌握口腔組織長治久安的力學原則，也就是健康和不良咬合關係的解讀分析。這是我們每一天，面對千百種口腔、顏面、骨骼、年齡等的組合關係下，所產生各樣的口腔問題以及顏面的影響。
天泉診所以“齒顏道”為治療的核心理念；簡單說：高齡化的社會，均壽已近80 歲。希望能有健齒壽齒的概念，人人在八十歲時仍能有自己健康的牙齒超過20 顆；而且咬力均衡，兩邊能咀嚼；如此全口復康的治療結果，必會帶來容顏的提昇( 像是：臉變得對稱、嘴唇不下垂、上唇區有支撐、臉部肌膚結實紅潤）。
天泉團隊經由每一個病例完整的資料判讀、面弓咬合器上的咬合分析，加上常規性CT拍攝及分析。今年開始，陸續可以從2019 年開始治療，也順利完成全口復康治療的病例中，術前及術後的CT 及口內外照片，去找到不良咬合對咀嚼運動的影響，進而對聶顎關節及顏面不對稱的關連性。更希望能經由CT 對顏面軟組織的變化能有更科學化的分析。
作者
楊慧瑛
1982 ~ 1988 台灣國立陽明醫學院 （現陽明醫學大學）牙醫學士
1989 ~ 1994 日本帝國北海道大學 臨床矯正學博士
1995 ~ 1997 台灣私立中山醫學院牙醫系副教授暨附設醫院矯正科主治醫師2000 ~ 至今天泉診所矯正科主治醫師