作者︱楊慧瑛
台灣因有相對不錯的健保制度，國人多有定期前來健保洗牙。加上知識生活水平的提昇，如以下口內照片，牙齒齒數接近完整，沒有嚴重牙菌斑或牙周發炎等問題。從看起來排列不錯的齒列中，可以發現若干局部牙位的牙齦型態，較健康圓弧型的牙齦顯得“尖、窄”。有的病人會自覺對溫度敏感，有些病人未有任何不適。我們會用“牙齦萎縮”形容相對尖窄的牙齦。有些病人會進一步詢問：這是我刷牙太用力造成的嗎？
從一篇「The Aetiology of Gingival Recession」- PAUL BAKER AND CHARLOTTE SPEDDING 整理出牙齦萎縮的病因包括：Periodontal biotype and attached gingiva ／Anatomy / Tooth position / Orthodontics treatment / Toothbrushing/Cervical restorative margins 。
筆者對於刷牙導致牙齦萎縮，持保留態度。如果刷牙是原因，應當是鄰近牙位都有，而非單獨某個牙位特別明顯。
特別節錄文章中對於因tooth brushing 造成 牙齦萎縮的說明：
| Tooth brushing is the most important mechanical factor A recent systematic review however, concluded that the“data to support or refute the association between toothbrushing and gingival recession are inconclusive |  |
除了文獻中提到的可能原因，我個人比較傾向從咬合力學角度分析，探討造成牙齦萎縮的原因。歸納以下幾種情形：
我之所以會注意到“牙齦萎縮”與 “咬何傷害”的關係，跟治療這一位40 歲T 女士， 2018/6 來到門診；先是尋求#26 疼痛及左下#36 缺牙處置，經由資料採取後作出的咬合分析， T 女士接受全口咬合重建及整治。
| 以下是 T 女士 於 2018/6/7 採取的資料 |
【口內照片】
1) 左右咬合水平面歪斜；左右牙齦高度差異。
2) 上下牙弓形態寬度不對稱；咬緊時前牙區的中線關係與略分開時有差異，懷疑後牙區存在干擾。
3) #36 被拔除已多年，形成左側兩顆大臼齒前傾的彎面不良咬合。
4) 右上小臼齒齒軸內斜，形成右上牙弓較左邊狹窄，與對咬牙是咬頭對咬頭的咬合關係，可以明顯看到#14,15 有牙齦萎縮；右下兩顆 小臼齒間高度落差，越往後牙越斜上去，形成大臼齒區的彎面不良咬合。
5) #12-#22（#21 pontic）已佩戴超過十年。
（本人並未太在意上顎門牙中線偏離人中偏向右側）
咬合分析
為確定咬合水平面canting 情形，採取面弓轉移Mounting 在咬合器上
1 ) 上顎小臼齒區明顯左右牙齦高度落差
2 ) 右上後牙區狹窄，#48 形成干擾
矯正治療開始前：
a. 先處理 #26 根管治療
b. 拔除 #48
3 ) 關於上顎前牙區的牙橋，病人傾向保守處理；先解決不良咬合的問題。
矯正治療過程
2018/8/31 放上 DBS( 除前牙牙橋外→先 rouding 右側牙弓 )
2018/10/15(6w 後 ) 裝下顎 DBS → 1)flatten curve of occlusal plane 2)upright #37, 38
2019/4/29 約經過8m 全口DBS 治療，意外發現改善的程度比預期的好：
1) 咬合水平面拉平
2) 上顎兩側牙齦線較水平
3) 上下牙弓寬度及形態較對稱，得到較穩定的咬合關係。
經由8 個月的矯正治療，主要的不良咬合問題得到顯著的改善；從口內露齒微笑照片，可以看到上門牙中線相較人中約有半顆牙的右邊偏離。
取模型作“model set-up “。左上方有3 molars，把#24 拔除後，將上顎中線對準人中，左側犬齒關係對好按新的空間放入較大的樹脂牙。
這樣處理的結果可以得到美觀上的改善；不過另一個需要考慮的問題是原本是potic #21 size 變大，若只靠#22 作abutment，長期的穩定及健康不是很理想；加上#21 缺牙年日很久，必須評估骨頭的狀況，決定植牙的可行性。
經過模型及PPT 詳細說明，病人回家與家人討論，最後選擇不拔牙，保留原有的假牙。醫病雙方有清楚溝通後，再經微調，矯正治療於2019/8/5 拆除矯正器，放入維持器。
至於#35-37 之間的空間由4/29 所取的模型：
37,38 直立與#27,28 對咬穩定剩下約3mm 空間非主要受力位（箭頭處）贗復醫師以口外樹脂塑形後再在口內黏著固定（完成圖請見口內完成檔）
2019/12/23 贋復醫師完成#26 crown 及 #35-37 間resin filling。（上顎牙橋並未重作）
討論與學習
1 ) 當治療進行8 個月後 ，上顎牙弓拓寬打圓，右側上方後牙區建立cusp to fossa 的對咬關係，取代原本cusp to cusp。初診時口內照片#14,15 呈現牙齦萎縮、尖瘦形態 ；理想的咬合關係建立後，同一個齒位的牙齦外形呈現圓弧建康的形態。這也是我從治療中發現，gingiva recession 可以藉由矯正改善；之後其他病例有局部出現gingiva recession，我會先作咬合分析，2019 年後再加上CT 分析，更方便作對咬關係及咬力傳遞的分析( 詳情請見下一篇文章)
右圖是另一個病例Y 女士 68 歲原本上顎牙弓狹窄，上顎後牙區呈現牙齦萎縮。經由矯正治療，拓寬牙弓，改善齒軸及後牙的咬合關係，改善了牙齦的健康。
2 ) 有關“咬合傷害”：從一篇review 性的文章，Trauma from Occlusion – Association With Periodontitis & Treatment；整理自各個文獻，比較支持與不支持：
From“Trauma from Occlusion – Association With Periodontitis & Treatment”
Supported side
Stillman and McCall（1921）and Miller（1934） Were advocates of the concept that
gingival recession is caused by occlusal trauma or trauma to the periodontium as a result
of occlusal interferences,
Non-supported side
Harrel, Nunn 2004
-No significant relationship between occlusal discrepancies and
gingival width（recession）was found
最後有一段總結➡
[Conclusion]
• 雖然牙周病學會認為咬合傷害並不是造成齒槽骨吸收的主因，甚至將咬合傷害排除之外，但是在臨床上仍可以發現咬合傷害對牙周組織健康產生影響，因此，評估咬合在治療過程中仍然不能忽視。
• Periodontal therapy would not be complete if lesions diagnostic of TFO are not eliminated.
天泉牙科院長梁醫師，超過四十年的牙醫生涯，好幾次語重心長說：牙科治療就是要處理“力”的問題。均衡沒有干擾的咬力，是能促進牙床骨的健康；然而相反地，如果某些牙位受力過重，或是下顎骨作側向、前伸運動時有干擾撞擊，容易造成牙床骨破壞，X光上會見到angular bony defect；口內可見到初期以牙齦萎縮出現。
這是口腔組織的結構，顎骨上下肥厚，牙齒可以承受很大的垂直咬力，但是 左右前後骨板扁薄，牙齒不能承受太大的左右碰撞力，會造成齒槽骨的吸收，初期會以牙齦萎縮的樣式出現。
結語
【牙齦萎縮】也許不是太嚴重的問題。本文撰寫的目地，希望達到拋磚引玉之效：將 “咬合關係分析“放入日常門診工作的必要檢查項目；利用定期檢查洗牙，當發現有局部牙齦萎縮現象時，作一下咬合的檢查；也許只是咬合調整就可以延長整體口腔組織的使用壽命。
2021 五月中一個周一的病例討論會議中，門口出現一位白頭髮銀的長者，步伐雖緩但算平穩，自己走入診間，梁醫師特別服事長者臨時的需要；當長者離開後，梁醫師公布
這位長者的年齡：102 歲！眾人一口驚嘆！牙醫師是最能親身感受“高齡化”的明顯趨勢。口腔組織隨著年齡增長，口腔組織(骨質、齒數、軟組織、唾液等)有千變萬化的組合可能。
對我而言以下是必須一直銘記於心的原則：
1 ) 盡可能術前分析清楚診斷，特別是會造成咬合傷害的因素務必去除。
2 ) 治療過程中，保持與病人的溝通：牙醫師認為最好的，未必是病人最想要的。站在病人端設身處地，只要不是咬合力學的不良關係，當尊重病人的意願。
3 ) 牙醫師每一天的工作，都是在處理“力”的問題。正確的牙科處置，不僅達到預防的效果，更能對顏面有正面的影響。雖然對於“咬合傷害”的角色仍存在不同的論述；但是我從 臨床的每一個病例，都提醒我“咬合傷害是口腔組織破壞的隱形殺手”。
特別感謝 天泉團隊
林玉芬醫師協同治療
林晏銘醫師文獻資料整理