作者︱楊慧瑛
前言
任何一個治療，都是醫病雙方付出代價，努力的結果。
病人期待的結果是牙齒排列整齊，容顏美麗加分，口腔結構穩定健康。這何嘗不也是醫師樂見的好結果？
探討矯正治療後產生的變化；“relapse”一詞指的是“故態復萌”，也就是原來治療前不好的排列（例如：原來擁擠的前牙、暴牙、開散、錯咬等）雖經改正，但經過時日又出現了類似的問題，只是程度輕微一些。
自 2019 年中開始，我們矯正治療的新病人，會常規性拍攝 CT，與專業的牙科放射師，透過一個一個的病例分析，漸漸建構出“CT 分析模板”（請見表格）。
姓名/ birth/ CT taking date/
| TMJ | Arch | Dental Axis | 個別需求 |
| 一般 有症狀 | B(U) – B(L) | #7 | 智齒 |
| a) fossa | B(U) – A(L) | #6 | 埋伏齒 |
| b) Head – fossa空間關係 | B(U) – A(L) | #5 | 斷裂 |
| c) Head型態 | A(U) – A(L) | #4 | 根管治療 |
| d) Ramus length | 前牙區與牙槽骨關係 (上下齒列) | 骨釘位置 | |
| 缺牙區骨頭 | |||
| [備註] 臨床特別發現 |
[註] B: basal bone arch (骨弓) A: alveolar bone arch (牙弓)
上一期文章提出，從 CT 發現左右 condylar head 在
三度空間上的不對稱，與口內單側不良咬合（擁擠、齒
軸內斜等）嚴重之關係；這個 CT 的資訊提醒矯正醫師，不要迷失在“不對稱的骨骼關係上建立對稱的咬合關係”，例如上下中線一定要對齊。
這一篇文章是從一個最近就診的病例（26 歲L小姐）國中時接受四顆小臼齒拔牙的矯正治療，治療完成已超
過十年，口內仍然有 fixed wire 在上下前牙舌側，持續有固定式維持器。
L小姐偶然間發現自己半張口微笑時，左邊的牙齒歪歪的（正確一些敘述是左下側門牙、犬齒齒軸向內側傾斜，相對較右側高）。L 小姐敘述，印象中剛完成治療時，兩邊是平的，沒有這麼明顯的落差。她進一步想知道，這樣的變化是正常的嗎？為什麼會發生呢？
筆者所在的天泉診所是一個專科聯合的診所，每一天都可以看見九十歲以上的長者前來
就診；高齡化的明顯趨勢，更加重牙醫師的職責。矯正醫師面對的大多是成長期或青年期的
病人，怎麼樣的治療結果，甚麼樣的咬合關係，可以讓口腔結構 ( 包括四部分，請看下圖 )維持健康與長久的穩定？
本期的文章以 L 小姐的現況，加上 CT 分析、模型在咬合器上的咬合分析，試著從咬合力學探討矯正術後變化的原因。期許在資訊快速，數位領先的科技時代，仍不忽略以咬合力學作診斷及治療計畫的基礎。
口腔結構是由這四個主要部份組織而成：
1、牙齒
2、 牙周組織：牙齦、齒槽骨、牙周韌帶（PDL）
3、 顎關節：關節頭、關節窩、關節盤、 韌帶、肌肉
4、 顏面肌肉：咀嚼肌肉群、表情肌肉群
若把口腔結構視為一個建築體：下顎齒列好比是一樓，上顎齒列是二樓。（請見下圖左）
建築物體的主要支撐力之一是梁柱；對應到口腔結構，小臼齒是小柱子，大臼齒是大柱子。（請見下圖右）
口腔結構體所承受的力量，主要是經由咀嚼肌群產生的咀嚼肌力運動，傳遞到牙齒、牙床骨、顎骨及顎關節。
其中產生最大咬力的咀嚼肌是咬肌 (Massester M. )。咬肌通過 Zygomatic arch 到 Gonial angle。
如解剖圖所示：在表層的咬肌是由前往下後方，所產生的收縮力是往前、往上的方向。 另還有一深層的咬肌產生較垂直方向的咬力。另外一條協助咬肌產生垂直收縮力的肌肉是內翼肌（internal pterygoid m. ）
如解剖圖所示，內翼肌是附著在下顎骨的下緣。從產生主要咀嚼力的肌肉走向及位置，可以清楚大臼齒的咬合面積最大，左右兩組大臼齒是承擔最大咬力的“柱子”，約是其他牙位的三倍以上的力量。
請看這位26歲L小姐的資料：
[Ⅰ] 口內正咬及微張口時
正咬時： 下顎中線略偏左、#41 牙齦線最
低、#21 牙冠遠心端低。
微張口時： 下顎中線與上顎對齊；
表示下顎骨在不受牙齒影響
下，下顎骨往右歸位。
上下正中門牙皆有非常細微的空隙產生。
[Ⅱ] 半張口時
半張口時，左下側門牙、犬齒可能受左上較狹窄的前牙弓影響，齒軸向內側傾斜，微笑時，前牙切緣往左斜上去，呈現比較不討喜的弧弓。
不僅影響美觀，較內斜又高的牙位，當下顎骨作側向運動時，容易產生撞擊，形成咬合傷害。
【註】 請看右圖上牙弓照片。黃色線代表 palatal suture 上牙弓的中線。 前牙弓是由門牙到犬齒所形成。請比較右上前牙弓較左上前牙弓圓弧。相較，左上前牙弓彎向內 ，連帶影響下顎左側側門牙及犬齒。
[Ⅲ] 半張口時
從左右側照片，可以發現犬齒（黃色箭頭）的尖端型態已被磨耗，四顆都呈現磨
耗的結果；其中以 #23 最嚴重。對於才 26歲年輕女生，這樣的磨耗是嚴重的。必須去探討咬合傷害的原因。
過去讀“咬合學“曾經學習”curve of spee ”是不良咬合關係。所學矯正時，治療目標其中一項是要“flatten curve of spee”。從 L 小姐的口內照片，可以發現 #37,#47 遠心端是斜上去（紅色短線標示）；#36、#37 高度有落差，右邊兩顆臼齒關係也是。（為容易辨識，指標只放左側）藍色線標示下顎大臼齒的齒軸，第二大臼齒較第一大臼齒內傾許多。
[Ⅳ] 第二大臼齒的CT影像
從 CT 分析： 下顎 2nd molar 牙冠向舌側傾斜；紅色的線代表咬力傳遞的方向；#47 功能性頰側咬頭傳遞到 #17。#47 的齒軸是向內側傾斜；黃色的線是下顎臼齒的齒軸（dental axis）
從物理學的力學分析：當一個力量（紅色線）作用在一個斜面（黃色線）上時，必會產生垂直分力（黃色線通過牙根）與橫向分力（藍色箭頭）。
我們再從齒槽骨的結構看藍色箭頭表示的橫向分力，對牙周組織產生的影響：
當下顎骨作側向運動時，犬齒不足以分離大臼齒，因第二大臼齒內傾斜形成較高的頰側咬頭 (buccal cusp)，結果十年使用下來，口內已見到犬齒形成嚴重的磨耗。
隨著使用，內斜逐漸嚴重 => 如之前文章曾提及，因臼齒軸向內斜，顏面垂直高度 VD減少 => 前牙區 OB 加深， 前牙被向前推擠 => 上下前牙齒軸略外斜，因此漸漸形成些微的空隙（即使有 fixed wire 強化固定，仍然抵擋不住不理想咬力的衝撞）。
顎骨上下肥厚，所以齒槽骨能承受很大垂直咬力(約 60~100KG)
牙齒左右骨板則很薄(1~2mm)，只能承受很小的左右側向衝擊力
[V] 從 CT 看 condylar head 與 fossa 間 disc space
從 CT 分析：看到 L 小姐的 condylar head 與 fossa 間，關節盤空間（disc space）已變窄。（與27 歲 C 小姐同樣分析的角度比較）。這個變化跟VD減少有關。
VD 之所以會減少，原因之一是因拔小臼齒作矯正治療，關拔牙空間時，大臼齒前移；原因之二與大臼齒的軸向內斜有關。
若不改善，這樣的不良咬合關係繼續下去，會造成 condylar head 磨損 (erosion) 的可能性。
L小姐CT資料
C小姐CT資料
[Ⅵ] 對容顏的影響
當臼齒變傾斜，下 1/3 顏面垂直高度變少（VD
減少）的影響（見圖說明）
1、 成人原本有的咬肌的生理長度已固定附著在較短的 VD，肌肉會有一點鬆弛感（如箭頭所指）
2、 上下前牙受到推力往前，上唇略外翹，也形成上下門牙間些許的空隙。
[Ⅶ] L小姐整體口內的照片
口內現存的不良咬合關係有：1、深咬 2、窄弓 3、彎面
診斷：磨耗型咬合傷害；左右顏面不對稱；VD 不足對顏面的影響
口內發現：
1、微笑時見到左下前牙弓內斜 ( 特別是黃色斜線標示出左下犬齒斜齒軸 ) 較右邊高
2、左上門牙 側門牙形成弧弓較右邊彎曲，影響左下前牙弓內斜
3、 下顎第二大臼齒向舌側傾斜且遠心端上彎，當下顎骨作側方運動時會有咬合干擾，也造成四顆犬齒已出現嚴重磨耗
4、上下門牙間雖有鐵線固定但仍出現些微空隙
5、下顎門牙牙齦萎縮
討論與結論
天泉院長梁醫師是資深贗復醫師，執業超過四十年，治療過數以千計的修復病人。
梁醫師非常看重咬合關係，更歸納出傷害口腔結構的八大不良咬合關係 ( 請參看圖 )，其中又以圈起來的三種不良咬合（深咬、窄弓、彎面）危害最多。
不良咬合會在口腔結構中產生咬合傷害，天泉的診斷體系分類成：牙周型咬合傷害、磨耗型咬合傷害、肌顎型咬合傷害及顎關節咬合傷害。
每一個病例會出現單項或多項的咬合傷害；再經由完整的資料分析，包括：咬合器
上的咬合分析、CT 分析、顏面分析、臨床上齒列顎關節檢查等，綜合判斷下作出診斷。例如本文中的 L 小姐，她的不良咬合有：深咬、彎面、窄弓，形成磨耗型咬合傷害，顏面不對稱的變化，VD 不足（垂直高度喪失）對顏面肌肉的影響，CT 分析出 disc spce（軟骨空間）狹窄的現況。
放置不處理，口腔結構持續在不良咬合關係下受影響。
診斷就是找出生甚麼病，和造成生病的原因，再製訂治療目標及計畫。
天泉提出八大不良咬合
有關 L 小姐的治療的想法：
1、 改善第二大臼齒的軸向及力的傳遞，需要藉助 lingual arch （Lower）作 #37,47 torque 改正，調整與 #17,27 的咬力傳遞，尚須考慮 inter 2nd molar width，上下臼齒寬度若有差距，牙齒能調整外，還需要作咬合調整。
2、 先在大臼齒區決定對的垂直高度（VD）。可以由唇形、唇角、咬肌的結實度、臉型
及唇能否自然關閉作判斷。改善上顎前牙弓，提供左下齒列內傾的牙齒，扶正直立的空間。
3、 在適當的 VD、對稱的牙弓型態及寬度下，可以改善上下外斜的前牙，必能自然關閉目前有的門牙間的空隙。反之，若沒有從根源問題處理，只是用 resin 填補；隨著年日， 因為既存的不良咬合仍然存在，前牙繼續被衝撞， 空隙仍會再出現。
4、 針對以已磨耗的牙位 ( 特別是犬齒 )，以贗復方式復型 (restoration)，以提供犬齒保護後牙的咬合機制。
天泉牙醫所提出咬合傷害的分類
總結
1、 從建築物的力學工法理解“梁柱”的重要性；希望牙醫同仁能認知到大臼齒如同“柱子”的角色。CT 提供所需要的分析視角下，上下大臼齒之間的力的傳遞方向，能審視評估整體的口腔結構的支撐度。
2、 看重臼齒的力學關係，應是牙醫師在處理口腔問題共同需要注意的。
植牙醫師評估植入的角度、上下齒床對位關係，咬力的傳遞方向。
牙周醫師在處理深部 plaque 專業上的處置，也評估是否因為臼齒關係不良，造成咬合傷害，導至 PDL widen 牙齦萎縮，形成的牙周破壞。
膺復醫師在製作設計假牙時，考量柱子的軸向，會讓假牙使用年限延長，更增進信任良好的醫病關係。
3、 國人知識水平提高，許多父母親會帶孩子從小定期塗氟、檢查。建議仔細檢查蛀牙清潔問題外，也能一併注意關乎顎骨發育的臼齒關係；特別是混合齒列時期，兩側臼齒萌出時間點差太久（半年以上），建議深入探究原因。成長中的處置可以阻斷未來產生不對稱發育所延伸出的問題。
【特別感謝】
天泉診所梁廣庫醫師指導咬合分析診斷
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作者
楊慧瑛
1982 ~ 1988 台灣國立陽明醫學院 （現陽明醫學大學）牙醫學士
1989 ~ 1994 日本帝國北海道大學 臨床矯正學博士
1995 ~ 1997 台灣私立中山醫學院牙醫系副教授暨附設醫院矯正科主治醫師2000 ~ 至今天泉診所矯正科主治醫師