不/分/年/齡 咬合復康的重要

作者︱林玉芬、楊慧瑛

【前言】

約三十年前在日本學習矯正時，病人年齡幾乎沒有超過40 歲。天泉診所看重咬合重建以達“齒與壽齊”，也就是在高齡化的社會，根據108 年內政部統計資料女性均壽達84 歲，男性也接近 80 歲。醫學研究也顯示：細嚼慢嚥是腸胃消化系統的守門員；具備良好咀嚼的長者可以減緩失智進展的速度；更可以延後臨終插入鼻胃管。本期所介紹的病例楊女士是1950 年次，於2018 年經友人介紹來到天泉，主訴是#27 疼痛。主治醫師是林玉芬醫師；林醫師是低我20 屆陽明的學妹，進入天泉也有11 年。本期特別邀請主治的林醫師共同撰寫，從一位成熟牙醫師的觀點來看一位長者病人，楊女士的求診主訴是我們忙祿日常門診中常見的口內狀況。拔掉hopeless 牙齒（#27），在缺牙區完成牙橋或植牙的處置也是我們熟練的操作流程。透過林醫師視病如親的思考，並耐心專業的說明溝通，最後病人理解窄弓彎面等不良咬合對長遠的傷害，願意接受矯正治療，我才有機會完成這 一個70 歲的全口矯正病例，也得到很好的科際整合治療的療效。竭誠與牙科前輩同仁分享，並期賜教。

以下由林玉芬醫師撰寫

【病歷摘要】

楊女士，1950/02/03 出生（約68 歲），於2018/01/26，因左上第二大臼齒牙齒相當不
適求診。除控制良好之高血壓之外，無其他醫療病史。當天針對主述，當日門診醫師拔除27 末期牙周病之牙齒。 2018/5/4 再回診林醫師評估假牙製作。並於一週後安排完整Leta 咬合 資料收集，作診斷分析及治療計畫之擬定。

【2018/1/26 初診環口 X 光檢查】
1、17 缺牙
2、37、46 齒槽骨破壞至牙根分岔處
3、27：末期牙周病
4、35×37, 46crown

2018/5/11 採取口內外資料分析
【口內檢查】

1、 17、27、36 缺牙。35X37 牙橋製作，46 牙冠製作超過30 年， 17 已拔除超過6 年，18 牙冠往近心端傾斜。27 在4 個月前初診時拔除。
2、 因上顎窄弓未能形成後牙區理想的cusp to fossa 咬合關係，在小臼齒 及第一大臼齒可見牙齦萎縮；特別是右側比左側更明顯。
3、 咬合水平前高後低、咬合面往後上方向彎曲。
4、 上下顎前牙擁擠、局部錯咬、下
門牙中線偏左約1.5 ㎜。
5、 前牙區開咬（咬力集中在左右後牙區）。

不良咬合：1) 深咬 2) 開咬 3) 擠咬 4) 散咬 5) 鎖咬 6) 錯咬 7) 窄弓 8) 彎面

【齒顏道分析】
1、右上前牙彎窄做成右側鼻唇溝扁塌，右嘴唇下垂。
2、 右後方彎面（curved plane）限制右側向移動，病人多半習慣咬左側，做成左半臉健壯，右半臉瘦弱，右眼扁垂。
3、咬合垂直距離（vertical dimension ）因磨耗做成下臉部1/3 短小，唇型扁薄。

【診斷】
經由咬合分析，存在窄弓、彎面、錯咬、擠咬、鎖咬、開咬等不良咬合，長期左右失衡咀嚼，形成顏面及口腔組織的破壞。

【治療考量】
根據內政部統計106 年台灣女性平均年齡為83.7 歲。以這位69 歲病人目前身體健康情況來看，若無意外，她應該會活得比平均壽命更長。
我思考…
1、 現有口內牙齒是否能存留到與身體壽命一樣長？
2、 這也是天泉診所梁廣庫醫師在2007 年提出的“齒道觀”：齒與壽齊，齒壽同康。
我應該提供什麼治療，才是一個相對長久復康的治療？
非只解決局部問題；例 完成26x28bridge。等病人年紀越長，身體越退化時，還要面對比現在更複雜的口腔問題。

方案一	16×18, 26×28（18、28 酸蝕牙橋或全冠）， 35×3738、454647 ( 因36、46 皆有furcation involvement, 建議重做牙冠/ 牙橋，38，45，47 以酸蝕牙橋修復，既可保留齒質，又可達到穩定37、46 的效果） 優點： 費用低、簡單快速。 缺點： 18、28磨牙困難（28遠心幾乎磨不到），且18傾斜，需要磨掉較多近心面齒質。 預計可能後續發展： 咬力不均，後牙繼續承受較重的力量，將導致後牙牙周繼續破壞(牙齒搖晃等)，18、28可能會面臨要被拔除，做RPD或植牙。

方案二	全口矯正，建立均衡穩定的咬合，並把18、28 盡量往近心方向移動，再做牙橋。下顎做35×37-38, 45-46-47（38，45，47 為酸蝕牙橋） 優點： 全口牙齒咬力均衡，後牙牙周破壞情況將得到緩解。牙齒排列、美觀將得到相當程度的改善。 缺點： 治療費用較高、時間較長。 預計後續發展： 改善窄弓、彎面、錯咬、擠咬等不良咬合，建立均勻穩定的咬合之後，可延長後牙壽命，延遲將來變成要戴RPD 的時間。 病人很理性、也表示瞭解自己的問題，但考慮自己年紀，也明確的表示不想做矯正。於是決定照方案一，安排病人下次拆除35X37，開始做假牙。

【治療流程】

2018/5/4	第一次接觸病人：檢查後，說明了不良咬合可能會帶來的後續問題，簡單介紹可能需要會診矯正，以及固定/ 活動假牙修復的方式， 並建議病人做更詳細的口腔檢查。當天病人表示沒有矯正的意願，也不考慮植牙，希望以假牙修復。
2018/05/11	第二次約診收集資料：拍口內外照片、全口根尖片、取模上咬合器分析。 第
2018/07/23	三次約診，講解治療計畫：
2018/08/06	第四次約診：拆除35×37, 製作臨時假牙。安排後續牙周及其他基礎治療。並強調此治療計畫是目前讓病人暫時可以把缺牙補回的方法，並非是最佳治療方案。
2018/08/11	（非常規約診） 因左下牙齦腫，提早回診，37，46 因長期後牙受力過重導致齒槽骨吸收，牙周破壞已達牙根分叉處。此次為37 急性牙周炎。幫病人牙周 緊急治療後，再次強調，其他後牙，尤其上下顎大臼齒也有不同種程度之牙周破壞，情況與 37 類似，只是暫時沒有發炎、腫痛問題，建議病人考慮會診矯正，深入了解全口完整治療方案（病人表示會考慮會診矯正科，對矯正治療的態度有了明顯的轉變）。
2018/08/17	第五次約診：填補左上齒頸部刷耗之牙齒，安排矯正會診時間。

以下由楊慧瑛醫師撰寫

2018/8/31 第一次矯正門診說明口內現存的不良咬合，矯正治療的目標是：
1) 改善窄弓 2) 改善彎面 3) 改善 #18 斜軸 4) #28 前移 ( 起初並未期待可以關閉#27 拔牙空間)只希望可以對#26X#28 Bridge 製作上有幫助。

【治療計畫】
會先從上牙弓開始，會先使用多功能客製化活動裝置，評估楊女士的接受度，再放上上顎矯正鐵片。

2018/9/27 矯正治療開始 放入多功能客製化活動裝置

a) 擴大鈕（Expansion screw）將整體後牙往側方推，協助牙軸內傾的後牙直立，可改善窄弓也提供空間改善旋轉的側門牙。
b) C-clasp 在#18 近心端，加上screw 頂住#18 牙冠，在#16 上矯正鐵片，將#18 牙根前拉。
c) 利用彈力線(spring) 繞到#28 遠心端，加上#26 遠心端的鐵線，這兩條鐵線都有設計掛鉤，可以掛M3 橡皮筋協助將#28 前移。

上顎活動裝置從2018/9/27 佩戴到2019/6/2
（期間返回僑居地緬甸過年停留3 個月，仍有繼續佩戴於2019/6/2 放上上顎矯正鐵片，再經11 個月的調整於 2020/5/19 轉至主治林醫師，作後續贋復處置。





下顎齒列是當上顎矯正鐵片使用3 個月，旋轉的兩顆側門牙得到若干程度的改善；又上顎牙弓拓寬後與下顎形成較大的水平重疊overjet。 經與楊女士溝通，大致已習慣矯正器及牙齒移動的反應。因此，於2019/9/5 下顎放入活動式擴大器，和大臼齒以外的矯正鐵片。下顎經6m 的治療，與上顎齒列同時在2020/5/19 轉回林醫師進行贋復治療。

在上顎 2018/9/27 開始治療一年後拍攝全口 X 光片，評估療效：有達到當初所設定的治療目標

整理矯正治療：
上顎： 活動裝置從2018/9/27 開始佩戴；2019/6/2 放上上顎矯正鐵片，再經11 個月的調整於至2020/5/19 轉回prothetics 完成大臼齒區onlay 處置後， 於 2020/ 8/11 拆除矯正鐵片，佩戴活動式維持器。

下顎： 2019/9/5 下顎放入活動式擴大器，和大臼齒以外的矯正鐵片。下顎經6m 的治療，與上顎齒列同時在2020/5/19 轉回prothetics。

於2020/8/11 拆除矯正鐵片，佩戴活動式維持器。

以下由林玉芬醫師撰寫

【贗復治療】（處置期間 2020/6/19~8/28）
2020/5/11 矯正治療完成，轉回修復治療。我發現矯正結果超出我預期的好，17、27 之缺牙空間，分別只剩 2.5 ㎜ 和<1 ㎜。

18、28 角度只有一點近心傾斜，咬合些許不甚密合。更改上顎不照原計畫做牙橋，改成不磨牙做樹脂黏著修復（resin onlay）
上顎： 17 口外樹脂pontic, 再在口內黏著（若直接口內填補缺牙區，將較難控制組織面的
貼合度，也無法將組織面打磨光滑）。27 直接口內填補
18、28 咬合面樹脂填補，以建立密合的咬合。
下顎：35×37-38, 45-46-47 （38，45，47 為酸蝕牙橋 ）

【治療結果 – 口內】

1) 狹窄的上顎牙弓拓寬， 改善尖端咬合
2) 彎曲的咬合水平面改善打平後，得到較均勻的咬力分布，原本萎縮尖細的牙齦得到改善，牙周組織變較健康。

【林玉芬醫師治療感想】

這位病人的矯正治療結果超出了我們預期的好，18、28 移動量是我一開始沒有/ 也不敢想過的。（畢竟病人已69 歲）。理想的牙弓排列會有理想的唇頰支撐，理想的微笑曲線。左右均衡的咬合必定帶來好的咀嚼力，良好的咀嚼運動必定能讓顏面肌膚得到良好的血液循環，必定會帶來好的氣色。雖然牙周問題仍存在，但咬力均衡了，後牙負荷就較均衡，缺牙區又變小，牙齒壽命一定會比原來直接做假牙還長。因此，年紀大不應該被視為矯正的不適應症。咬合不良者應該要做矯正，年輕時不做，年紀大了咬合不會自己變好，還是需要做，否則會面臨晚年牙齒鬆動、被拔除等等問題。只是像這位病人一樣快70 歲了只掉3 顆牙齒，還有機會矯正的人真的很少！經由這個案例，我看到高齡社會的長者們很多都很健康，很有潛力。所以，針對咬合不良的病人，做治療計畫時一定要更謹慎評估，盡量提供病人一個周全、完整長治久安的治療方案。

【楊慧瑛醫師治療感想】

口腔組織包含：顳顎關節、上下顎骨、齒槽骨、上下齒列及顏面肌肉所架構成。如果將之視為建築物體，一個建築物必須遵循力學結構原則，才能堅固持久。同理，牙醫師職涯天天面對的各種不同的狀況，將上下齒列建構在怎麼樣的關係上（也是我們學生時代必修的咬合學），是21 世紀醫學進展，高齡化社會發展，像楊女士這樣健康的長者必會越來越多。三十多年前在日本學習矯正，萬萬沒想過現在的病人五十歲以上的比例日益增加。
我思考：矯正在全口復康的角色如同建造房子時的打地基，正確的咬合垂直高度、盡量接近水平的咬合水平面、前牙區的水平高度、理想的上顎前牙弓寬度及對稱性，以及後牙軸向傳遞垂直咬力等。天泉牙科梁廣庫醫師四十年的臨床豐富經驗統整出的“健康咬合十要素”
即是我作為“打地基”的原則。當然，按著每一個病例的個別狀況，必須經由包括CT 及模型照片等完整資料作分析，各科在共同健康咬合治療目標下，並考量病人個別條件下制定治療方案。天泉牙科在過去十年來，科際整合治療很多全口復康的病例，因此，我也治療了許多四十歲以上的病例。從治療結果我發現，我所普遍使用的客製化活動板裝置，配合矯正鐵片，在「裡應外合」處置下，治療的時程縮短，療效也很不錯。主要是成人的配合使用程度相對較青少年更好。的確，年齡不是問題。健康與美是牙醫師可以帶給病人的福祉。
當我為楊女士拆掉所有的矯正器時，我們都非常高興。楊女士有感說：治療很辛苦，但
是，擁有自己的牙齒可以吃東西真好，笑容也更開懷了。只是如果當年我才四、五十歲時，
就有牙醫師告訴我可以這樣改善的話，就更好了!